Voornaam

Achternaam

Straatnaam

Huisnummer

E-mailadres

Telefoonnummer

Bevindt u zich in het focusgebied? (Klik HIER om te zien of uw adres hier tussenzit) Maak een keuze Ja Nee Dat weet ik niet

---

Hier kunt u aangeven waar u zich voor inschrijft: om mee te doen aan het warmtenet en/of deel te nemen aan de coöperatie. In allebei de gevallen houden wij u op de hoogte van de ontwikkelingen via een nieuwsbrief.

Wilt u voor nu alleen op de hoogte worden gehouden via een nieuwsbrief? Vul dan bij allebei de velden 'nee' in.

Wilt u meedoen met het warmtenet? Maak een keuze Ja Nee (of nog niet)

Ik heb de intentieverklaring gelezen en ga ermee akkoord

Wilt u lid worden van de coöperatie (€ 7,50 per jaar) en meebeslissen over de totstandkoming van het warmtenet? Maak een keuze Ik ben al lid Ja Nee

---

Tot slot willen we graag nog een aantal dingen weten over uw pand. U bent niet verplicht om deze in te vullen. Het is voor ons project wel waardevolle informatie.

Bent u eigenaar, verhuurder of huurder? Maak een keuze Eigenaar en bewoner Eigenaar en verhuurder Huurder

Is het een woning of een bedrijfspand? Maak een keuze Woning Bedrijfspand

Is het een grondgebonden woning/bedrijfspand of een appartement? Maak een keuze Grondgebonden woning Appartement, voordeur op begane grond Appartement, voordeur op eerste verdieping Appartement, voordeur op tweede verdieping Appartement, voordeur op derde verdieping of hoger

Kookt u al elektrisch? Maak een keuze Ja Nee Dat weet ik niet

Wat is het jaartal van uw CV-ketel? Maak een keuze 2002 of eerder 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Ik heb geen CV-ketel Dat weet ik niet